Inschrijven als nabestaanden / Inschrijven

Inschrijven als nabestaanden van een donor orgaan

Wanneer u zich wilt inschrijven in de database van Donadona dan kunt u dat doen middels onderstaand formulier als nabestaande..

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

E-mailadres *

Relatie tot donor *

Geslacht *

Man
Vrouw

Motivatie kort uw inschrijving *

Heeft u een anonieme brief ontvangen en is deze brief nog in uw bezit? *

Nee, heb ik niet ontvangen
Ja, heb ik ontvangen en in bezit

Nieuw veld *

Gegevens donor - Naam *

Gegevens donor - Achternaam *

Gegevens donor - Geslacht *

Man
Vrouw

Gegevens donor - Geboortedatum *

Gegevens donor - Overlijdensdatum donor *

Gegevens donor - Bloedgroep *

O
A
B
AB

Gegevens donor - Gewicht in kg *

Gegevens donor - Lengte in cm *

Eventuele vragen *

Stuur mij een kopie