Inschrijven als ontvanger / Inschrijven

Inschrijven als ontvanger van een orgaan

Wanneer u zich wilt inschrijven in de database van Donadona dan kunt u dat doen middels onderstaand formulier als ontvanger.

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

E-mailadres *

Geslacht *

Man
Vrouw

Bloedgroep *

O
A
B
AB

Gewicht in kg *

Lengte in cm *

Heeft u een brief aan uw nabestaanden gestuurd? *

Nee, dat heb ik niet gedaan
Ja, maar ik heb geen kopie
Ja, en ik heb een kopie

Geboortedatum *

Datum operoep *

Datum operatie *

Stuur mij een kopie